各種書類のお申込み

受付場所 : 総合受付
受付時間 : 平日9時〜17時・土曜9時〜16時
文書お渡し時間 : 平日9時〜17時・土曜9時〜16時

1. 診察券、身分証明書をご持参のうえ総合受付へお越し下さい。
2. 診断書・書類等申込書の記入後、書類をお預かりします。
   ※書類作成にあたり、事前に診察・検査が必要になる場合があります。
3. 文書引換券をお渡しします。
   ※出来上がり書類の郵送希望をされる場合は、申込時のお支払いとなります。
4. 担当医師が文書を作成します。受付から文書のお渡しまでは目安として2週間以上お時間をいただいております（文書や状況により作成までに更に期間を要する場合があります。）お受け取り希望日はお伺いしますが、お約束は出来かねますので予めご了承ください。提出期限がある場合は余裕を持ってお申し込みください。
5. 出来上がり次第お電話いたしますので、引換券を持って総合受付へお越し下さい。

• ご本人様以外（代理人）の方によるお申し込み、お受け取りを希望の場合は、原則、委任状（同意書）と代理人の方の公的身分証明書（運転免許証・パスポート等）が必要となります。 委任状はこちらからダウンロード可能です。
• お申し込み内容・文書によっては、作成の可否について医師の判断を要する場合や診察後のお申し込みをお願いする場合等がございます。
• お電話、郵送での申請はご本人確認ができないため、原則、行っておりません。やむを得ない事情のある場合については、総合受付にお問い合わせください。
• 患者さんのご都合によるキャンセルはできません。頂いた料金の返金はいたしかねます。

文書作成にかかる料金について

文書名	料金(税込)
簡易保険・生命保険・共済　診断書	¥8,800
当院書式診断書(勤務先・警察等へ提出する場合等)	¥4,400
身体障害者意見書	¥9,900
国民年金・厚生年金診断書	¥9,900
自立支援医療診断書(精神通院医療用)	¥7,700
診断書(精神障碍者保健福祉手帳用)	¥9,900
公安委員会提出用診断書	¥6,600
臨床個人調査票(特定疾患診断書)	¥9,900
受診状況等証明書(障害者年金申請用)	¥4,400
就労可否等証明書	¥4,400
診療情報提供書(紹介状)	250点 または 500点
傷病手当金支給申請書	100点
同意書(マッサージ療養費用)	100点